Wypełniając Formularz Online szybko, łatwo i bezpiecznie zawrzesz umowę o świadczenie usług JMDI (zgodnie z regulaminem załączonym w mailu). Wypełnienie formularza nie oznacza zawarcia umowy, a jedynie jest wyrażeniem chęci zawarcia jej i jest pierwszym etapem do zawarcia umowy.

Dane osobowe

Podaj dane potrzebne do zawarcia umowy.

Imię i nazwisko/Firma*:

Data urodzenia*:

Imiona rodziców:

PESEL*:

NIP:

REGON:

Jestem obywatelem UE* TAKNIE

Telefon stacjonarny:

Telefon komórkowy*:

Adres email*:

Adres zamieszkania/siedziby

Miejscowość*:

Kod pocztowy*:

Ulica*:

Numer budynku*:

Numer lokalu*:

Adres świadczenia usług ****

(wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/siedziby)

Miejscowość:

Dzielnica:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer budynku:

Numer lokalu:

Adres do korespondencji

Miejscowość*:

Kod pocztowy*:

Ulica*:

Numer budynku*:

Numer lokalu*:

* Dane niezbędne do zawarcia umowy

** W przypadku Klienta, który jest cudzoziemcem nie będącym obywatelem państwa członkowskiego albo konfederacji Szwajcarskiej.

***Dane służące do kontaktu w przypadku wyboru konsumenta dokumentowej formy komunikowania się z Dostawcą Usług zgodnie z par. 10 ust. 10 Umowy.

**** Jest to również adres zakończenia sieci w przypadku usługi przyłączenia do stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej.

Wybierz opcję:

OPCJA 1

Niezbędne zgody do zawarcia umowy na odległość/ poza lokalem przedsiębiorcy:

Oświadczam, że:

zapoznałem/am się przed zawarciem umowy z informacją na temat praw i skutków odstąpienia od umowy oraz został mi przekazany formularz odstąpienia od Umowy.

zapoznałem/am się przed zawarciem umowy z informacją z art. 12 ustawy z dnia 30 maja 2014 roku o prawach konsumenta.
Wnoszę o:

wykonanie Aktywacji Usług oraz rozpoczęcie świadczenia mi usług przed upływem czternastodniowego terminu do odstąpienia przeze mnie od Umowy zawartej poza lokalem Dostawcy usług/na odległość.

Pozostałe zgody:

Oświadczam, że: wyrażam zgodęnie wyrażam zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych, przez Dostawcę Usług do celów promocji i marketingu. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych może zostać przeze mnie w każdej chwili cofnięta oraz, że z chwilą cofnięcia zgody nie będę otrzymywał/a informacji o promocjach, nowościach i innych atrakcyjnych ofertach dedykowanych dla mnie przez dostawcę usług, jak również nie będę otrzymywał/a informacji handlowej o nowych produktach i usługach oferowanych przez dostawcę usług.

Oświadczam, że: wyrażam zgodęnie wyrażam zgody na przesyłanie informacji marketingowych związanych ze świadczonymi przez Dostawcę usługami, za pomocą urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących, w tym przy użyciu poczty e-mail, wiadomości tekstowych SMS lub MMS, przez czas trwania Umowy.

Poniższe oświadczenie dotyczy osób podpisujących umowę na usługę telefoniczną w sieci stacjonarnej

Oświadczam, że: nie dotyczywyrażam zgodęnie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu umieszczenia w publicznie dostępnym spisie abonentów w formie książkowej lub elektronicznej, obejmującej również usługę informacji o numerach telefonicznych, danych identyfikujących wymienionych poniżej oraz na przekazywanie tych danych innym przedsiębiorcom, w celu publikacji spisu lub świadczenia usługi o numerach telefonicznych. Celem spisu abonentów i informacji o numerach telefonicznych jest umożliwienie sprawnego wyszukiwania numerów telefonów abonentów. Dane osobowe, które zostały udostępnione na potrzeby spisu abonentów oraz udostępnione za pośrednictwem służb informacyjnych Dostawcy usług są ograniczone do: 1) numeru abonenta lub znaku identyfikującego Abonenta; 2) nazwiska i imion Abonenta; 3) nazwy miejscowości oraz ulicy w miejscu zamieszkania, przy której znajduje się zakończenie sieci, udostępnione abonentowi - w przypadku stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej albo nazwy miejscowości oraz ulicy w miejscu zamieszkania - w przypadku ruchomej publicznej sieci telekomunikacyjnej.

Please leave this field empty.